تثنية القاع هي الجزء الأساسي في عملية الارتجاع. ويُشكَّل خلالها طوق من الجزء العلوي من المعدة – أي قاع المعدة – ويُلفّ حول الطرف السفلي من المريء. ويعمل هذا الطوق كصمام: إذ يستمر وصول الطعام إلى المعدة، لكن يُمنع ارتداد محتويات المعدة.
كيف يعمل الطوق
في الحالة الطبيعية يُحكم إغلاق منطقة الالتقاء بين المريء والمعدة بفضل التفاعل بين العضلة العاصرة السفلية والحجاب الحاجز والزاوية الحادة بين المريء والمعدة. وفي مرض الارتجاع يكون هذا الحاجز ضعيفًا، وكثيرًا ما يكون ذلك مصحوبًا بفتق في الحجاب الحاجز.
تعيد العملية بناء هذا الحاجز: إذ تُضيَّق أولًا الفتحة في الحجاب الحاجز (رأب الفرجة المريئية)، ثم يُشكَّل الطوق. ويرفع الطوق الضغط عند مدخل المعدة، ويطيل الجزء البطني من المريء، ويعيد تشكيل الزاوية مع المعدة.
تثنية القاع وفق طريقة Toupet (270°) – الإجراء المعتاد لديّ
في تقنية Toupet يحيط الطوق بالمريء من الخلف بنحو ثلاثة أرباع محيطه (270°)، بينما يبقى الجانب الأمامي حرًّا. وبذلك يكون الصمام أكثر «مرونة» بعض الشيء: إذ يمكن للهواء أن يخرج بسهولة أكبر، ويكون البلع بعد العملية أسهل في الغالب.
تُظهر الدراسات العشوائية المحكمة والمراجعات التي تلخصها أن تقنية Toupet تسيطر على الارتجاع بدرجة مماثلة لتقنية Nissen، لكنها أقل تسببًا في صعوبات البلع المستمرة والانتفاخ. ولذلك توصي إرشادات دولية صادرة عن عدة جمعيات علمية بتفضيل الطوق الجزئي. وأستخدم تقنية Toupet كإجراء معتاد.
تثنية القاع وفق طريقة Nissen (360°)
في تقنية Nissen يحيط الطوق بالمريء إحاطة كاملة. وهي أقدم أشكال عمليات مكافحة الارتجاع وأطولها دراسةً. وتمنع الارتجاع بموثوقية عالية جدًا، لكنها تؤدي بصورة أكثر شيوعًا إلى صعوبات البلع والانتفاخ (متلازمة انتفاخ الغازات „Gas-Bloat“) وعدم القدرة على التجشؤ أو التقيؤ.
ولا أستخدمها إلا في حالات مختارة نناقشها مسبقًا.
| Toupet (270°) | Nissen (360°) | |
|---|---|---|
| الإحاطة | جزئية، من الخلف | كاملة |
| السيطرة على الارتجاع | جيدة، ومماثلة | جيدة |
| صعوبات البلع بعد العملية | أقل حدوثًا | أكثر حدوثًا |
| انتفاخ، وعدم القدرة على التجشؤ | أقل حدوثًا | أكثر حدوثًا |
| لديّ | الإجراء المعتاد | استثناء |
LINX وRefluxStop: لماذا لا أقدّمهما
إلى جانب تثنية القاع يوجد إجراءان يعتمدان على زرع جسم داخلي (غرسة)، وكثيرًا ما أُسأل عنهما. ولا أقدّم أيًّا منهما عن قناعة.
LINX (الحلقة المغناطيسية)
تُوضع حلقة مكوّنة من خرزات مغناطيسية صغيرة حول الطرف السفلي من المريء. وهي تسيطر على الارتجاع بشكل جيد، وتبقى القدرة على التجشؤ والتقيؤ ممكنة في الغالب. لكن في مراجعة شملت أكثر من 4600 مريض ومريضة، عانى 18% من صعوبات في البلع، واحتاج 13% إلى توسيع المريء، واضطر 4% إلى إزالة الحلقة مجددًا. ولدى 1% انغرست الحلقة في جدار المريء (تآكل) – ويزداد ذلك مع طول مدة بقائها. وفي رأيي، لا يكون زرع جسم دائم حول المريء في مرض حميد مبررًا إلا إذا كان متفوقًا بوضوح على طوق مُتقَن الصنع، وهذا غير مثبت. علاوة على ذلك أعلنت الشركة المصنّعة في سبتمبر 2025 سحب الحلقة المغناطيسية من الأسواق خارج الولايات المتحدة؛ وبذلك لم تعد متوفرة في أوروبا.
RefluxStop
تُثبَّت غرسة صغيرة على السطح الخارجي للمعدة وتحافظ على مدخل المعدة في موضعه الصحيح؛ ولا يُحاط المريء بها. والمبدأ مثير للاهتمام والنتائج الأولى جيدة: ففي دراسة شملت 50 مريضًا ومريضة انخفض تعرّض المريء للحمض انخفاضًا واضحًا حتى خمس سنوات بعد العملية، وكانت صعوبات البلع نادرة. وفي تقييم أوروبي شمل 602 من الخاضعين للعملية، حدثت بعد سنتين في المتوسط مضاعفات خطيرة أو لزمت عملية جديدة لدى 2%. لكن لا توجد حتى الآن دراسة مقارنة عشوائية مع تثنية القاع، كما تنقص البيانات المنهجية طويلة الأمد لأكثر من خمس سنوات.
خلاصتي: دُرست تثنية القاع وفق طريقة Toupet في دراسات عشوائية على مدى سنوات عديدة، وهي تسيطر على الارتجاع بموثوقية ولا تحتاج إلى أي جسم غريب. وما لم يثبت أن LINX أو RefluxStop يحققان نتائج أفضل، فإنني أبقى على الطريقة الأكثر دراسةً. وإذا كنتم مهتمين بأحد هذين الإجراءين، يسعدني أن أناقش معكم بصراحة ما يؤيده وما يعارضه.
رأب الفرجة المريئية: إغلاق فتحة الحجاب الحاجز
في جميع عمليات الارتجاع تقريبًا تكون فتحة مرور المريء عبر الحجاب الحاجز (الفرجة المريئية) متسعة. وأضيّقها بغرز جراحية خلف المريء. وفي حالات فتوق الحجاب الحاجز الكبيرة جدًا يمكنني دعم الخياطة إضافيًا بشبكة. ولم يُحسم علميًا بعد ما إذا كانت الشبكة تمنع الانتكاس على المدى الطويل – ولذلك أستخدمها بشكل انتقائي وليس روتينيًا (المزيد عن فتق الحجاب الحاجز).
بالمنظار البطني أم روبوتيًا؟
تُجرى تثنية القاع اليوم في جميع الحالات تقريبًا بتقنية طفيفة التوغل. وأجريها بالمنظار البطني أو بالروبوت الجراحي da Vinci الذي أنا معتمد لاستخدامه. ويوفّر الروبوت رؤية ثلاثية الأبعاد مكبّرة وأدوات شديدة المرونة في الحركة – وهو مفيد خاصةً في الفتوق الكبيرة أو بعد عمليات سابقة. وفي العملية المعتادة تتشابه نتائج الطريقتين. غير أن الجهد التقني والوقت المطلوبين في الجراحة الروبوتية أكبر بكثير، دون أن يعود ذلك بفائدة إضافية على المرضى.
ما يجب التحقق منه قبل تثنية القاع
لا يجوز تشكيل طوق إلا إذا كان المريء يدفع الطعام إلى الأمام بقوة كافية. لذلك يشمل التحضير بالنسبة لي دائمًا – إلى جانب إثبات الارتجاع – التصوير الشعاعي المتحرك للبلع (Videokinematographie – أشعة البلع)، وربما أيضًا قياس ضغط المريء (Manometrie) الذي يقيس حركة المريء (المزيد عن التشخيص).
المحتوى الطبي من إعداد Priv. Doz. Dr. Emanuel Sporn
طبيب أخصائي في الجراحة وجراحة الأحشاء وجراحة الأوعية الدموية، أستاذ مشارك سابق (Associate Professor) في المستشفى الجامعي للجراحة في فيينا. المزيد عني
آخر مراجعة علمية:
- Slater BJ et al. Multi-society consensus conference and guideline on the treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD). Surg Endosc 2023
- A meta-analysis of long follow-up outcomes of laparoscopic Nissen (total) versus Toupet (270°) fundoplication for gastro-esophageal reflux disease based on randomized controlled trials in adults. BMC Gastroenterol 2016
- Lee Y et al. Long-term outcomes following Dor, Toupet, and Nissen fundoplication: a network meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc 2023;37:5052–5064
- Valinoti AC et al. Magnetic sphincter augmentation device for gastroesophageal reflux disease: effective, but postoperative dysphagia and risk of erosion should not be underestimated. A systematic review and meta-analysis. Arq Bras Cir Dig 2024;36:e1781
- Harsányi L et al. Five-year clinical outcomes of RefluxStop surgery in the treatment of acid reflux: a prospective multicenter trial of safety and effectiveness. Surg Endosc 2025
- Schoppmann SF et al. Safety outcomes in 602 GERD patients treated by RefluxStop: a multi-center real-world study from 22 centers across six European countries. Sci Rep 2026;16:18071
- MedTech Dive: J&J exits Linx esophageal reflux business in some countries، 23/09/2025
- S2k-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis (DGVS, AWMF-Register 021-013), 2023
- Kohn GP et al. Guidelines for the management of hiatal hernia (SAGES). Surg Endosc 2013;27:4409–4428
تهدف هذه الصفحة إلى تقديم المعلومات، ولا تغني عن الفحص الطبي الشخصي والاستشارة الطبية.